Естественное развитие колоректального рака и классификация предраковых изменений (часть 1)
В настоящее время доступны несколько клинических рекомендаций, касающихся классификаций колоректальных заболеваний, а также диагностические критерии патологических изменений толстой кишки, применяемые в программах скрининга КРР среди населения. (Quirke et al., 2011, 2012; Vieth et al., 2011; Классификация ВОЗ редакции опухолей, 2019). Выделяют несколько наиболее важные предраковых поражений с учетом риска их прогрессирования и разные подтипы колоректального рака (КРР), учитывая молекулярный фон опухоли (схема 1).
Классические аденомы
Классическая аденома – наиболее частый предшественник КРР. По определению - это поражение, которое имеет в своей структуре однозначную эпителиальную неоплазию. Большинство таких новообразований развивается вследствие мутации, которая происходит в гене APC (Fearon ER, Vogelstein B (1990). A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell, 61(5):759–67. doi:10.1016/0092-8674(90)90186-I PMID:2188735). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (WHO) в структуре аденом можно выделить три морфологических типа в зависимости от процентного содержания “ворсинчатости” в эпителии: тубулярная аденома (<25% ворсинок), тубуло-ворсинчатая аденома (25–75% ворсинок) и ворсинчатая аденома (> 75% ворсинчатая). Данные подтипы можно далее разделить по степени неоплазии (grade of neoplasia).
Хотя изначально была предложена трехуровневая система (неоплазия низкой, средней и высокой степени), в последующем от этого отказались и в настоящее время повсеместно принята двухуровневая система (неоплазия низкой и высокой степени – low-grade and high-grade neoplasia). Различие между степенями неоплазии делают на основании гистологических критериев - архитектурных изменений строения слизистой, свидетельствующих о неоплазии высокой степени (выраженная комплексная скученность и нерегулярность желез, решетчатая архитектура и внутрипросветный некроз и др.).
Особая подкатегория, “продвинутая” аденома (advanced adenoma), была определена для оценки в скрининговых программах населения. Эта категория включает аденомы размером более 10 мм и/или с тубулярной или ворсинчатой структурой эпителия и/или с неоплазией высокой степени. В зависимости от национальных клинических рекомендаций, эти признаки являются важными для определения последующих интервалов динамического наблюдения за пациентами. Наличие “продвинутых” аденом по сравнению с классическими аденомами связано с повышенным риском развития вновь выявленных аденом или CRC (Atkin et al., 1992; Cottet et al., 2012). В то время как 10-летний риск развития КРР составляет 2,3% для пациентов с классической аденомой (Erichsen et al., 2016), при продвинутых аденомах он достигает 40%.
Эндофото тубулярной аденомы с дисплазией низкой степени (0-Is по Парижской классификации, СP-IIIA тип по Y. Sano, 2 тип по NICE (гистологически - тубулярная аденома с дисплазией low-grade), осмотр на видеосистеме EXERA-III с использованием гастроскопа Olympus, модель GIF-HQ190 с последовательным использованием режимов осмотра в белом свете, а также в узком спектре NBI и в режиме двойного фокусирования Dual Focus – дает максимальную информацию о характере новообразования до получения гистологического заключения.